Anmeldung zur Corona-Impfung

Bitte füllen Sie das unten angefügte Formular vollständig aus, um sich in Ihrer Hausarztpraxis zu einer Impfung gegen CoVid 19 (Erkrankung durch das Coronavirus) anzumelden. 

Wenn wir Ihre Anmeldung erhalten haben, prüfen wir Ihre Berechtigung und Sie erhalten von uns einen Terminvorschlag, vorzugsweise per E-Mail.

Bitte sehen Sie grundsätzlich möglichst von telefonischen Nachfragen ab.

Bemerkung: Bei der Wahl des Impfstoffes orientieren wir uns an den aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts. Es besteht derzeit grundsätzlich kein Anspruch auf einen bestimmten Impfstoff. Welcher Impfstoff für Sie vorgesehen ist, erfahren Sie bei der Terminbenachrichtigung.

Vielen Dank!
Ihr Praxisteam

Anmeldung Corona-Impfung

Impfungs Art - Pflichtfeld bitte ausfüllen!*

Sollten Sie die letzte Gabe  der Grundimmunisierung in unserer  Praxis erhalten haben, ist keine Anmeldung erforderlich. Sie werden fristgerecht automatisch von uns benachrichtigt.

Die Prüfung der Notwendigkeit einer Auffrischung erfolgt nach den jeweils gültigen Richtlinien der Ständigen Impfkommission (StiKo).

 

Letzte Impfung mit:*
Bitte rechnen Sie 8 plus 6.
Datenschutz Kenntnis*

*Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden.

Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt.

Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.

Unsere Adresse:
Praxis Dr. Hartmut Neumann
Poststr. 40
59469 Niederense

Telefon: 02938 - 49870
Fax: 02938 - 49869
E-Mail: praxis@hausarzt-neumann.de

Öffnungszeiten:

Mo: 08:00 - 12:00 Uhr, 15:00 - 18:00 Uhr
Di: 08:00 - 12:00 Uhr, 17:00 - 19:00 Uhr
Mi: 08:00 - 12:00 Uhr
Do: 08:00 - 12:00 Uhr, 16:00 - 18:00 Uhr
Fr: 07:00 - 12:00 Uhr